#KitaJagaKita

Jangan Pandang Ringan Insiden Tertukar Bayi di Hospital

photo_2021-06-15_17-25-40

Pada 12 Jun, negara digemparkan dengan kes bayi tertukar di sebuah hospital swasta di Shah Alam. Isu ini tular apabila ibu yang merupakan usahawan terkenal dan mempunyai ratusan ribu ‘followers’ membuat live di ‘facebook’. Insiden tertukar bayi tidak boleh dipandang ringan walaupun kebarangkalian ia berlaku adalah amat jarang kerana impaknya amat besar samada kepada bayi, waris atau pihak hospital sendiri.

Hal ini berkait rapat dengan pengurusan keselamatan pesakit (patient safety) dimana garis panduan ‘Malaysian Patient Safety Goals‘ telah meletakkan ‘To improve the accuracy of patient identification‘ sebagai matlamat yang kelima dengan KPI 100% perlaksanaan dua jenis pengecaman (two identifiers).

Seorang kakitangan perubatan perlu memastikan keselamatan pesakit semasa proses rawatan diberikan, sepertimana persamaan berikut: “safety thinking + safe practice = patient safety”. Proses pengesahan identiti bayi bukan hanya terletak 100% pada satu pihak, tetapi kedua-dua pihak iaitu jururawat dan ibu/waris adalah penting. Tambahan pula bayi tidak boleh berkata-kata dan rupa bayi hampir serupa.

Asas kepada pengesahan identiti bayi yang baru lahir bermula sejurus selepas kelahiran (pengesahan jantina), diikuti pemasangan tag nama, serta ketika penyerahan dan pengambilan bayi. Kesemua fasa ini memerlukan semakan bersama antara dua kakitangan atau bersama ibu.

Label yang tepat dengan maklumat yang lengkap seperti nama ibu, no kad pengenalan / no pasport, tarikh dan waktu lahir serta jantina bayi juga perlu dicatat. Mengesahkan bayi hanya dengan nama ibu tanpa maklumat lain meningkatkan risiko bayi. tertukar. Selain itu kakitangan disarankan supaya bertanya kepada ibu sambil memeriksa tag nama kedua-dua ibu dan bayi atau menyebut maklumat dengan kuat supaya didengari sebelum disahkan oleh waris.

Semakan akhir pula perlu dilakukan semasa discaj bersama-sama dengan ibu diakhiri pemotongan tag nama bayi dan ibu oleh pihak hospital. Penggunaan pintu dengan kad akses juga amat penting untuk mengelakkan pihak tidak berkaitan atau tidak bertanggungjawab masuk ke ruang rawatan.

Antara tindakan tambahan yang boleh dilakukan oleh ibubapa bagi mengurangkan risiko tertukar adalah seperti berikut:

  1. Mengekalkan bayi di dalam bilik (rooming in) kecuali ketika prosedur sekiranya hospital menyediakan nurseri.
  2. Meletakkan kain / topi sendiri untuk membezakan bayi kerana kainan hospital adalah sama untuk semua bayi.
  3. Bersama-sama dan memberikan sepenuh perhatian semasa memeriksa tag nama bayi ketika menerima bayi

Sepertimana kedua-dua ibu yang berasa sedih dan terkilan, saya pasti,  kakitangan yang terlibat dalam insiden ini juga tidak duduk senang dan terpaksa berhadapan dengan tindakan yang akan dikenakan oleh pihak pengurusan hospital. Namun, dalam setiap insiden yang berlaku, sudah pasti pihak yang melakukan kesilapan perlu bertanggungjawab sepenuhnya.

Seperti yang dilaporkan media, tindakan pembetulan serta-merta (immediate corrective action) untuk memulangkan bayi kepada ibu sebenar telah dilakukan. Maka, diharap pihak hospital dapat melakukan tindakan penambahbaikan lanjut dengan serta merta termasuk penguatkuasaan SOP seperti yang dinyatakan dalam mengesahkan bayi yang betul bagi memastikan insiden ini tidak berulang.

Selain itu, kaedah penilaian berterusan dari masa ke masa untuk menilai perlaksanaan dan keberkesanannya. Kita pula, sebagai masyarakat usahlah menambah minyak ke dalam api. Jadilah masyarakat yang matang dengan memberikan sokongan dan nasihat yang membina kepada semua pihak.

Atiqah binti Ahmad Zain
Ketua Jururawat / Jururawat Bidan Terlatih
Ahli I-Medik

Share on facebook
Share on twitter
Share on linkedin
Share on whatsapp